Kamis, 15 September 2011

Laporan Pendahuluan Anemia


PATHWAY
                                    Idiopatik,obat/zat kimia toksik
                                                             
                                    Kegagalan sumsum tulang
                                                           
Penurunan hemoglobin        defisiensi zat besi
                                                                
                                                     Jumlah eritrosit                   hospitalisasi
                                                                                        
                                                            Anemia                           kurang informasi
Kurang pengetahuan Kurang pengetahuan
 
                                                                                                                
                                        
                                         Absorpsi pencernaan
                                                     Berkurang
Sirkulasi nutrisi                                                                        volume darah
                                                                                                     viskositas
berkurang                                                    darah mengalir cpt,jantung memompa                                                                                              darah lbh cepat                                                     
                                         motilitas        anoreksia                  keb. O2 terganggu       O2   
Perubahan perfusi jaringan
 
                                         usus                                                                                        SSP    
Per. nutrisi kurang dr keb. tubuh
 
konstipasi
 
Resiko infeksi
 
daya tahan tubuh
                                                                                        
Kerusakan integritas kulit
 
Intoleransi aktivitas
 
                                                                
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ANEMIA

  1. Konsep Dasar Penyakit

  1. Pengertian
Anemia adalah gejala dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan komponen darah, elemen tak adekuat atau kurangnya nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah merah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah (Doenges, 1999).
Anemia adalah istilah yang menunjukan rendahnya hitungan sel darah merah dan kadar hemoglobin dan hematokrit di bawah normal (Smeltzer, 2002 : 935).
Anemia adalah berkurangnya hingga di bawah nilai normal sel darah merah, kualitas hemoglobin dan volume packed red bloods cells (hematokrit) per 100 ml darah (Price, 2006 : 256).
Dengan demikian anemia bukan merupakan suatu diagnosis atau penyakit, melainkan merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau gangguan fungsi tubuh dan perubahan patotisiologis yang mendasar yang diuraikan melalui anemnesis yang seksama, pemeriksaan fisik dan informasi laboratorium.

  1. Etiologi
Penyebab tersering dari anemia adalah kekurangan zat gizi yang diperlukan untuk sintesis eritrosit, antara lain besi, vitamin B12 dan asam folat. Selebihnya merupakan akibat dari beragam kondisi seperti perdarahan, kelainan genetik, penyakit kronik, keracunan obat, dan sebagainya.



*      Penyebab umum dari anemia:
·         Perdarahan hebat
·         Akut (mendadak)
·         Kecelakaan
·         Pembedahan
·         Persalinan
·         Pecah pembuluh darah
·         Penyakit Kronik (menahun)
·         Perdarahan hidung
·         Wasir (hemoroid)
·         Ulkus peptikum
·         Kanker atau polip di saluran pencernaan
·         Tumor ginjal atau kandung kemih
·         Perdarahan menstruasi yang sangat banyak
·         Berkurangnya pembentukan sel darah merah
·         Kekurangan zat besi
·         Kekurangan vitamin B12
·         Kekurangan asam folat
·         Kekurangan vitamin C
·         Penyakit kronik
·         Meningkatnya penghancuran sel darah merah
·         Pembesaran limpa
·         Kerusakan mekanik pada sel darah merah
·         Reaksi autoimun terhadap sel darah merah
·         Hemoglobinuria nokturnal paroksismal
·         Sferositosis herediter
·         Elliptositosis herediter
·         Kekurangan G6PD
·         Penyakit sel sabit
·         Penyakit hemoglobin C
·         Penyakit hemoglobin S-C
·         Penyakit hemoglobin E
·         Thalasemia (Burton, 1990).

  1. Patofisiologi
Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sum-sum tulang atau kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sum-sum tulang dapt terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, inuasi tumor, atau kebanyakan akibat penyebab yang tidak diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi) pada kasus yang disebut terakhir, masalah dapat akibat efek sel darah merah yang tidak sesuai dengan ketahanan sel darah merah normal atau akibat beberapa factor diluar sel darah merah yang menyebabkan destruksi sel darah merah.
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam system fagositik atau dalam system retikuloendotelial terutama dalam hati dan limpa. Sebagai hasil samping proses ini bilirubin yang sedang terbentuk dalam fagosit akan masuk dalam aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direpleksikan dengan meningkatkan bilirubin plasma (konsentrasi normalnya 1 mg/dl atau kurang ; kadar 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera.
Anemia merupakan penyakit kurang darah yang ditandai rendahnya kadar hemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit). Fungsi darah adalah membawa makanan dan oksigen ke seluruh organ tubuh. Jika suplai ini kurang, maka asupan oksigen pun akan kurang. Akibatnya dapat menghambat kerja organ-organ penting, Salah satunya otak. Otak terdiri dari 2,5 miliar sel bioneuron. Jika kapasitasnya kurang, maka otak akan seperti komputer yang memorinya lemah, Lambat menangkap. Dan kalau sudah rusak, tidak bisa diperbaiki (Sjaifoellah, 1998).

  1. Pathway (terlampir)


  1. Klasifikasi
Anemia dibagi menjadi 2 tipe umum :
a. Anemia Hipropropilatif
1) Anemia Aplastik
Anemia aplastik merupakan suatu gangguan yang mengancam jiwa pada sel induk di sum-sum tulang yang sel-sel darah diproduksi dalam jumlah yang tidak mencukupi. Anemia aplastik dapat terjadi secara congenital maupun idiopatik ( penyebabnya tidak diketahui). Secara marfologis, sel darah mer4ah terlihat normositik dan normokronik. Jumlah retikulosit rendah atau tidak ada dan biop[si sumsum tulang menunjukan keadaan yang disebut “ pungsi kering” dengan hipoplasia nyata dan penggatian dengan jarinagan lemak.
2) Anemia defisiensi besi
Anemia defesiensi besi adalah dimana keadaan kandungan besi tubuh total turun dibawah tingkat normal. Defesiensi besi merupakan penyebab utama anemia didunia, dan tetutama seringdijumpai pada wanita usia subur, disebabkan oleh kekurangan darah sewaktu menstruasi dan peningkatan kebutuhan besi selama kehamilan. Pada anemia defisiensi besi pemeriksaan darah menunjukan jumlah sel darah merah normal atau hamper normal dan kadar Hb berkurang. Pada perifer sel darah merah Mikrositik dan Hiprokromik disertai poikilositosi dan asisositosis jumlah retikulosis dapat normal atau berkurang. Kadar besi berkurang, sedangkan kapasitas mengikat besi serum total meningkat.
3) Anemia megaloblastik
Anemia megaloblastik disebabkan oleh defisiensi vitamin B12 dan asam volat menunjukan perubahan yang sama antara sumsum tulang dan drah tepi, karena kedua vitamin tersebut esensial bagiu sintesis DNA normal. Pada setiap kasus, terjadi hyperplasia sumsum tulang, precursor eritroit dan myeloid besara dan aneh dan beberapa mengalami multinukleasi. Tetapi beberapa sel ini mati dalam sumsum tulang, sehingga jumlah sel matang yang meninggalkan sumsum tulang menjadi sedikit dan terjadilah parisitopenia. Pada keadaan lanjut Hb dapat turun 4-5 gr/dl hitung leukosit 2000-3000/ml3 dan hitung trombosit kurang dari 50000/ml3
b. Anemia hemolitik
1) Anemia hemolitik
Pada anemia hemolitik,eritrosit memiliki rentang usia yang memendek. Untuk mengkompensasi hal ini biasanya sumsum tulang memproduksi sel darah merah baru 3x/ lebih disbanding kecepatan normal. Pada pemerikasaan anemia hemolitik ditemukan jumlah retikulosis meningkat, fraksi bilirubin indirect meningkat,dan haptok globin biasanya rendah.
2) Anemia hemolitika turunan
2.1 Sferositosis turunan
Sferositosis turunan merupakan suatu anemia hemolitika ditandai dengan sel darah merah kecil berbentuk feris dan pembesaran limfa (spenomegali). Merupakan kelainan yang jarang, diturunkan secara dominant. Kelainan ini biasanya terdiagnosa pada anak-anak, namun dapat terlewat sampai dewasa karena gejalanya sangat sedikit. Penangananya berupa pengambilan limpa secara bedah.
2.2 Anemia sel sabit
Adalah anemia hemolitika berat akibat adanya defek pada molekul hemoglobin dan disertai dengan serangan nyeri. Anemia sel sabit ini merupakan ganggaun genetika resesif auto somal yaitu individu memperoleh Hb sabit (Hb s) dari kedua orang tua. Pasien dengan anemia sel sabit biasanya terdiagnosa pada kanak-kanak karena mereka nampak anemis ketika bayi dan mulai mengalami krisis sel sabit pada usia 1-2 tahun.

  1. Komplikasi
a. Jantung
Menyebabkan gagal jantung kongestif
b. Paru
Menyebabkan infark paru,pneumonia,pneumonia,pneomokek
c. SSP
Menyebabkan trombosis serebral
d. Genito urinaria
Menyebabkan disfungsi ginjal,pria pismus
e.GI
Menyebabkan kolesisfitis,fibrosis hati dan abses hati
f. Ocular
Menyebabkan ablasia retina,penyakit pembuluh darah perifer, pendarahan
g. Skeletal
Menyebabkan nekrosis aseptic kaput femoris dan kaput humeri, daktilitis (biasanya pada anak kecil)
h. Kulit
Menyebabkan ulkus tungkai kronis.



  1. Manifestasi Klinis

Gejala klinis yang muncul merefleksikan gangguan fungsi dari berbagai sistem dalam tubuh antara lain penurunan kinerja fisik, gangguan neurologik (syaraf) yang dimanifestasikan dalam perubahan perilaku, anorexia (badan kurus kerempeng), pica, serta perkembangan kognitif yang abnormal pada anak. Sering pula terjadi abnormalitas pertumbuhan, gangguan fungsi epitel, dan berkurangnya keasaman lambung. Cara mudah mengenal anemia dengan 5L, yakni lemah, letih, lesu, lelah, lalai. Kalau muncul 5 gejala ini, bisa dipastikan seseorang terkena anemia. Gejala lain adalah munculnya sklera (warna pucat pada bagian kelopak mata bawah).
Anemia bisa menyebabkan kelelahan, kelemahan, kurang tenaga dan kepala terasa melayang.  Jika anemia bertambah berat, bisa menyebabkan stroke atau serangan jantung (Sjaifoellah, 1998).
  1. Pemeriksaan Penunjang
·           Jumlah darah lengkap (JDL) : hemoglobin dan hematokrit menurun.
Jumlah eritrosit : menurun, menurun berat (aplastik);
·           MCV (molume korpuskular rerata) dan MCH (hemoglobin korpuskular rerata) menurun dan mikrositik dengan eritrosit hipokronik, peningkatan. Pansitopenia (aplastik).
·           Jumlah retikulosit : bervariasi, misal; menurun, meningkat (respons sumsum  tulang terhadap  kehilangan     darah   /           hemolisis).
Pewarna sel darah merah : mendeteksi perubahan warna dan bentuk (dapat mengindikasikan  tipe     khusus anemia).
·           LED : Peningkatan menunjukkan adanya reaksi inflamasi, misal : peningkatan kerusakan sel darah merah : atau penyakit malignasi.
Masa hidup sel darah merah : berguna dalam membedakan diagnosa anemia, misal : pada tipe anemia tertentu, sel darah merah mempunyai waktu hidup lebih pendek.
·           Tes kerapuhan eritrosit : menurun. SDP : jumlah sel total sama dengan sel darah merah (diferensial) mungkin meningkat         (hemolitik) atau menurun (aplastik).
Jumlah trombosit : menurun caplastik; meningkat; normal atau tinggi (hemolitik)
·           Hemoglobin elektroforesis : mengidentifikasi tipe struktur hemoglobin.
Bilirubin serum (tak terkonjugasi): meningkat (hemolitik).
·           Folat serum dan vitamin B12 membantu mendiagnosa anemia sehubungan dengan defisiensi     masukan/absorpsi
Besi serum            : tak ada; tinggi (hemolitik)
BC serum             : meningkat
Feritin serum        : meningkat
Masa perdarahan  : memanjang (aplastik)
LDH serum          : menurun
Tes schilling         : penurunan eksresi vitamin B12 urine
Guaiak                 : mungkin positif untuk darah pada urine, feses, dan isi gaster, menunjukkan perdarahan           akut/kronis.
·           Analisa gaster : penurunan sekresi dengan peningkatan pH dan tak adanya asam hidroklorik bebas.
·           Aspirasi sumsum tulang/pemeriksaan/biopsi : sel mungkin tampak berubah dalam jumlah, ukuran, dan bentuk, membentuk, membedakan tipe anemia, misal: peningkatan megaloblas, lemak sumsum dengan penurunan sel darah (aplastik).
·           Pemeriksaan andoskopik dan radiografik : memeriksa sisi perdarahan : perdarahan GI (Doenges, 1999).

  1. Penatalaksanaan 
Tindakan umum:
Penatalaksanaan anemia ditunjukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang    hilang.
1. Transpalasi   sel darahmerah.
2. Antibiotik diberikan untuk  mencegah infeksi.
3.Suplemen asam folat dapat merangsang pembentukan sel darah merah.
4. Menghindari situasi kekurangan oksigen atau aktivitas yang membutuhkan oksigen
5.Obati penyebab perdarahan abnormal bila ada.
6.Diet kaya besi yang mengandung daging dan sayuran hijau.

Pengobatan (untuk pengobatan tergantung dari penyebabnya)    :
1.Anemiadefisiensi besi
Mengatur makanan yang mengandung zat besi, usahakan makanan yang diberikan    seperti ikan, daging, telur dan sayur.
Pemberian  preparat fe
Perrosulfat             3x200mg/hari/per oral sehabis makan
Peroglukonat         3x200mg/hari/oral sehabis  makan.

2. Anemia  pernisiosa:  pemberian vitamin B12
3. Anemia asam folat: asam folat 5 mg/hari/oral
4. Anemia karena perdarahan : mengatasi perdarahan dan syok dengan pemberian cairan         dan      transfuse darah.

  1. Konsep Asuhan Keperawatan.

  1. Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara menyeluru(Boedihartono, 1994).
Pengkajian pasien dengan anemia (Doenges, 1999) meliputi :

1)   Aktivitas / stirahat
Gejala : keletihan, kelemahan, malaise umum. Kehilangan produktivitas ; penurunan semangat untuk bekerja. Toleransi terhadap latihan rendah. Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak.
Tanda : takikardia/ takipnae ; dispnea pada waktu bekerja atau istirahat. Letargi, menarik diri, apatis, lesu, dan kurang tertarik pada sekitarnya. Kelemahan otot, dan penurunan kekuatan. Ataksia, tubuh tidak tegak. Bahu  menurun, postur  lunglai, berjalan lambat, dan tanda-tanda lain yang menunujukkan keletihan.
2) Sirkulasi
Gejala : riwayat kehilangan darah kronik, misalnya perdarahan GI kronis, menstruasi berat , angina, CHF (akibat kerja jantung berlebihan). Riwayat endokarditis infektif kronis. Palpitasi (takikardia kompensasi).
Tanda : TD : peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan tekanan nadi melebar, hipotensi postural. Ekstremitas (warna) : Pucat pada kulit dan membrane mukosa (konjuntiva, mulut, faring, bibir) dan dasar kuku. (catatan: pada pasien kulit hitam, pucat dapat tampak sebagai keabu-abuan).
pucat (aplastik) atau kuning lemon terang. Sklera : biru atau putih seperti mutiara. Pengisian kapiler melambat (penurunan aliran darah ke kapiler dan vasokontriksi kompensasi) kuku : mudah patah, berbentuk seperti sendok (koilonikia). Rambut : kering, mudah putus, menipis,tumbuh uban secara premature.

3)  Integritas   ego
Gejala : keyakinanan agama/budaya mempengaruhi pilihan pengobatan, misalnya penolakan transfuse darah.
Tanda :depresi.

4)  Eliminasi
Gejala : riwayat pielonefritis, gagal ginjal. Flatulen, sindrom malabsorpsi (DB).
Hematemesis, feses dengan darah segar, melena. Diare atau konstipasi. Penurunan haluaran urine.
Tanda :distensi abdomen.
5)  Makanan/cairan
Gejala : penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani rendah/masukan produk sereal tinggi.
Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan (ulkus pada faring). Mual/muntah, dyspepsia, anoreksia. Adanya penurunan berat badan. Tidak pernah puas mengunyah atau peka terhadap es, kotoran, tepung jagung, dan sebagainya.
Tanda : lidah tampak merah daging/halus (defisiensi asam folat dan vitamin B12). Membrane mukosa kering, pucat. Turgor kulit : buruk, kering, tampak kisut/hilang elastisitas. Stomatitis dan glositis (status defisiensi). Bibir : selitis, misalnya inflamasi bibir dengan sudut mulut pecah.
6)  Neurosensori
Gejala : sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidak mampuan berkonsentrasi. Insomnia, penurunan penglihatan, dan bayangan pada mata.
Kelemahan, keseimbangan buruk, kaki goyah ; parestesia tangan/kaki (AP) ; klaudikasi.Sensasi manjadi dingin.
Tanda : peka rangsang, gelisah, depresi cenderung tidur, apatis. Mental : tak mampu berespons, lambat dan dangkal. Oftalmik : hemoragis retina (aplastik). Epitaksis : perdarahan dari lubang-lubang (aplastik). Gangguan koordinasi, ataksia, penurunan rasa getar, dan posisi, tanda Romberg positif, paralysis.
7)  Nyeri/kenyamanan
Gejala :nyeri abdomen samara : sakit kepala

8)  Pernapasan
Gejala : riwayat TB, abses paru. Napas pendek pada istirahat dan aktivitas.
Tanda   :  takipnea,ortopnea dan dispnea.

9)  Keamanan
Gejala : riwayat pekerjaan terpajan terhadap bahan kimia,. Riwayat terpajan pada radiasi; baik terhadap pengobatan atau kecelekaan. Riwayat kanker, terapi kanker. Tidak toleran terhadap dingin dan panas. Transfusi darah sebelumnya. Gangguan penglihatan, penyembuhan          luka buruk,sering         infeksi.
Tanda : demam rendah, menggigil, berkeringat malam, limfadenopati umum. Ptekie dan ekimosis (aplastik).
10) Seksualitas
Gejala : perubahan aliran menstruasi, misalnya menoragia atau amenore. Hilang libido(priadan            wanita). Imppoten.
Tanda :serviks dan dinding vagina pucat.


  1. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel ditandai dengan kavilari revil > 3detik, sianosis, kulit pucat, membran mukosa kering, kuku dan rambut rapuh.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan untuk mencerna atau ketidak mampuan mencerna makanan /absorpsi nutrient yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah ditandai denganklien mengeluh mual & muntah, terjadi penurunan BB, penurunan lipatan kulit triseps, perubahan gusi, membran mukosa mulut.
3.  nyeri berhubungan dengan sakit kepala dan nyeri abdomen
4. Konstipasi  berhubungan dengan penurunan masukan diet; perubahan proses pencernaan; efek samping terapi obat ditandai dengan klien mengeluh BAB keras dalam waktu  lama, mual atau muntah, penurunan nafsu makan, laporan nyeri abdomen tiba-tiba atau kram, gangguan bunyi usus.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen (pengiriman) dan kebutuhan ditandai dengan klien mengeluh tubuh lemah, lebih banyak memerlukan istirahat.
6. Kurang pengetahuan berehubungan dengan kurang mengingat ; salah interpretasi informasi ; tidak mengenal sumber informasi ditandai dengan klien mengungkapkan ketidaktahuannya tentang penyakit yang sedang dialami.
7. Risiko infeksi berhubungan dengan  tidak adekuatnya pertahanan sekunder (penurunan hemoglobin leucopenia, atau penurunan granulosit (respons inflamasi tertekan).
8. Resiko terhadap kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan muntah, diare, dan atau  hemoragi.
 9. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi dan neurologist

  1. Rencana Tindakan Keperawatan
No.
Dx.
Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
1
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan terjadi peningkatan perfusi jaringan
Kriteria hasil :
-          menunjukkan perfusi adekuat, misalnya tanda vital stabil.
-          Tidak terjadi sianosis
-          Kapilarirefil < 3dtk.
-          Kulit tidak pucat
-          Membran mukosa lembab
-          Kuku dan rambut kuat
·   Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
·   Awasi tanda vital kaji pengisian kapiler, warna kulit/membrane mukosa, dasar kuku.


·   Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi.


·    Selidiki keluhan nyeri dada/palpitasi.



·   Kolaborasi pengawasan hasil pemeriksaan laboraturium. Berikan sel darah merah lengkap/packed produk darah sesuai indikasi.

·   Memaksimalkan transport oksigen ke jaringan
·   Memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menetukan keb. intervensi.

·   Meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler.

·   Iskemia seluler mempengaruhi jaringan miokardial/ potensial risiko infark.

·   Mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan /respons terhadap terapi.

2
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan  kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil :
-          menunujukkan peningkatan/mempertahankan berat badan dengan nilai laboratorium normal.
-          tidak mengalami tanda mal nutrisi.
-          Mual muntah menurun
-          Terjadi kenaikan BB
-          Menununjukkan perilaku, perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan atau mempertahankan berat badan yang sesuai.

·   Observasi riwayat nutrisi, termasuk makan yang disukai.

·   Observasi dan catat masukkan makanan pasien.



·   Timbang berat badan setiap hari.


·   Berikan makan sedikit dengan frekuensi sering dan atau makan diantara waktu makan.


·   Observasi dan catat kejadian mual/muntah, flatus dan dan gejala lain yang berhubungan.
·   Berikan dan Bantu hygiene mulut yang baik ; sebelum dan sesudah makan, gunakan sikat gigi.







·   Kolaborasi pada ahli gizi untuk rencana diet.Ø



·   Mengidentifikasi defisiensi, memudahkan intervensi.
·   Mengawasi masukkan kalori atau kualitas kekurangan konsumsi makanan.

·   Mengawasi penurunan berat badan atau efektivitas intervensi nutrisi.
·   Menurunkan kelemahan, meningkatkan pemasukkan dan mencegah distensi gaster.

·   Gejala GI dapat menunjukkan efek anemia (hipoksia) pada organ.

·   Meningkatkan nafsu makan dan pemasukkan oral. Menurunkan pertumbuhan bakteri, meminimalkan kemungkinan infeksi. Teknik perawatan mulut khusus mungkin diperlukan bila jaringan rapuh/luka/perdarahan dan nyeri berat.
·   Membantu dalam rencana diet untuk memenuhi kebutuhan individual.
3


















4.
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan nyeri berkurang. Kriteria hasil :
-          Px mengungkapkan  peningkatan perasan nyaman
-          Px melaporkan tidak ada sakit kepala atau nyeri abdomen











Setelah diberikan tindakan keperawatan selama  3x24 jam diharapkan  pola eliminasi klien normal dari fungsi usus
Kriteria hasil :
- menunjukkan perubahan pola eliminasi BAB dengan konsistensi lembek , frekuensi sesuai kebiasaan, warna khas feses.

·   Pertahankan lingkungan yang tenang

·   Mempertahankan tirah baring selama pasien nyeri (akut)

·   Bantu px dalam ambulasi sesuai dengan kebutuhan



·   Berikan tindakan non farmakologi untuk menghilangkan rasa sakit, misalnya, redupkan lampu kamar, pijatan, dan tehnik relaksasi
·   Kolaborasi
Berikan sesuai indikasi : analgetik




·   Observasi warna feses, konsistensi, frekuensi dan jumlah.

·   Auskultasi bunyi usus.



·   Awasi intake dan output (makanan dan cairan).




·   Dorong masukkan cairan 2500-3000 ml/hari





·    Hindari makanan yang membentuk gas.

·   observasi kondisi kulit perianal dengan sering, catat perubahan kondisi kulit atau mulai kerusakan. Lakukan perawatan perianal setiap defekasi bila terjadi diare.
·   Berikan pelembek feses, stimulant ringan, laksatif pembentuk bulk atau enema sesuai indikasi. Pantau keefektifan. (kolaborasi)


·   Mempermudah defekasi bila konstipasi terjadi.
·   Kolaborasi ahli gizi untuk diet siembang dengan tinggi serat dan bulk.

·   Kolaborasi ; berikan obat sesuai indikasi.

·   Lingkungan yang tenang dapat meningkatkan kenyamanan px
·   Meminimalkan stimulasi / meningkatkan relaksasi
·   Pusing dan penglihatan kabur sering berhubungan dengan sakit kepala. Px juga mengalami hipotensi postural
·   Untuk mengurangi atau menghilangkan rasa sakit




·   Untuk menurunkan atau menngontrol nyeri dan menurunkan rangsang sisitem saraf simpatis

·   Membantu mengidentifikasi penyebab /factor pemberat dan intervensi yang tepat
·   Bunyi usus secara umum meningkat pada diare dan menurun pada konstipasi.

·   Dapat mengidentifikasi dehidrasi, kehilangan berlebihan atau alat dalam mengidentifikasi defisiensi diet.

·   Membantu dalam memperbaiki konsistensi feses bila konstipasi. Akan membantu memperthankan status hidrasi pada diare.


·   Menurunkan distress gastric dan distensi abdomen.


·   Mencegah ekskoriasi kulit dan kerusakan.




·   Serat menahan enzim pencernaan dan mengabsorpsi air dalam alirannya sepanjang traktus intestinal dan dengan demikian menghasilkan bulk, yang bekerja sebagai perangsang untuk defekasi.
·   Menurunkan motilitas usus bila diare terjadi.
·   Membantu dalam rencana diet untuk memenuhi kebutuhan individual.

·    Kebutuhan penggantian tergantung pada tipe anemia dan atau adanyan masukkan oral yang buruk dan defisiensi yang diidentifikasi.


5
Setelah diberiakan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien dapat mempertahankan/meningkatkan ambulasi/aktivitas.
Kriteria hasil :
-          melaporkan peningkatan toleransi aktivitas (termasuk aktivitas sehari-hari)
-          menunjukkan penurunan tanda intolerasi fisiologis, misalnya nadi, pernapasan, dan tekanan darah masih dalam rentang normal.

·   Observasi kemampuan ADL pasien.

·   Observasi kehilangan atau gangguan keseimbangan, gaya jalan dan kelemahan otot.


·   Observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas.




·   Berikan lingkungan tenang, batasi pengunjung, dan kurangi suara bising, pertahankan tirah baring bila di indikasikan.

·   Anjurkan pasien istirahat bila terjadi kelelahan dan kelemahan, anjurkan pasien melakukan aktivitas semampunya (tanpa memaksakan diri).

·     Mempengaruhi pilihan intervensi/bantuan.

·     Menunjukkan perubahan neurology karena defisiensi vitamin B12 mempengaruhi keamanan pasien/risiko cedera.


·     Manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan.

·     Meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan regangan jantung dan paru.

·     Meningkatkan aktivitas secara bertahap sampai normal dan memperbaiki tonus otot/stamina tanpa kelemahan. Meingkatkan harga diri dan rasa terkontrol.


6
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan  pasien mengerti dan memahami tentang penyakit, prosedur diagnostic dan rencana pengobatan.
Kriteria hasil : - pasien menyatakan pemahamannya proses penyakit dan penatalaksanaan penyakit.
- mengidentifikasi factor penyebab.
- Melakukan tiindakan yang perlu/perubahan pola hidup.






















·   Berikan informasi tentang anemia spesifik & program terapi yang diberikan.




·   Tinjau tujuan dan persiapan untuk pemeriksaan diagnostic.




·    Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya.

·   Berikan penjelasan pada klien tentang penyakitnya dan kondisinya sekarang.




·   Anjurkan klien dan keluarga untuk memperhatikan diet makanan nya.

·   Minta klien dan keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah diberikan.

·   Memberikan dasar pengetahuan sehingga pasien dapat membuat pilihan yang tepat. Menurunkan ansietas dan dapat meningkatkan kerjasama dalam program terapi.
·   Ansietas/ketakutan tentang ketidaktahuan meningkatkan stress, selanjutnya meningkatkan beban jantung. Pengetahuan menurunkan ansietas.
·   Megetahui seberapa jauh pengalaman dan pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya.
·   Dengan mengetahui penyakit dan kondisinya sekarang, klien dan keluarganya akan merasa tenang dan mengurangi rasa cemas

·   Diet dan pola makan yang tepat membantu proses penyembuhan.

·   Mengetahui seberapa jauh pemahaman klien dan keluarga serta menilai keberhasilan dari tindakan yang dilakukan.
7






































.
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan resiko infeksi tidak terjadi.
Kriteria hasil : - mengidentifikasi perilaku untuk mencegah/menurunkan risiko infeksi.
- meningkatkan penyembuhan luka, bebas drainase purulen atau eritema, dan demam.

·   Ajarkan teknik cuci tangan yang baik ; oleh pemberi perawatan kepada pasien.
·   Pertahankan teknik aseptic ketat pada prosedur/perawatan luka.
·   Berikan perawatan kulit, perianal dan oral dengan cermat.

·   Motivasi perubahan posisi/ambulasi yang sering, latihan batuk dan napas dalam.


·   Tingkatkan masukkan cairan adekuat.




·    Pantau/batasi pengunjung. Berikan isolasi bila memungkinkan.



·   Pantau suhu tubuh. Catat adanya menggigil dan takikardia dengan atau tanpa demam.

·   Amati eritema/cairan luka.



·   Berikan antiseptic topical ; antibiotic sistemik (kolaborasi).


·   Mencegah kontaminasi silang/kolonisasi bacterial.

·   Menurunkan risiko kolonisasi/infeksi bakteri.

·   Menurunkan risiko kerusakan kulit/jaringan dan infeksi.
·   Meningkatkan ventilasi semua segmen paru dan membantu memobilisasi sekresi untuk mencegah pneumonia.
·   Membantu dalam pengenceran secret pernapasan untuk mempermudah pengeluaran dan mencegah stasis cairan tubuh misalnya pernapasan dan ginjal.
·   Membatasi pemajanan pada bakteri/infeksi. Perlindungan isolasi dibutuhkan pada anemia, bila respons imun sangat terganggu.

·   Adanya proses inflamasi/infeksi membutuhkan evaluasi/pengobatan.

·   Indikator infeksi lokal. Catatan : pembentukan pus mungkin tidak ada bila granulosit tertekan.

·   Mungkin digunakan secara propilaktik untuk menurunkan kolonisasi atau untuk pengobatan proses infeksi local.

8.

























9.

Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan tidak terjadi kekurangan volume cairan dengan kriteria hasil
-          Menunjukkan volume cairan normal, dibuktikan oleh TD, kecepatan nadi, BB, dan haluaran urin dalam batas normal.



















Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan   resiko kerusakan integritas kulit tidak terjadi.
Kriteria hasil : - mengidentifikasi factor risiko/perilaku individu untuk mencegah cedera dermal.


·   Awasi TTV






·   Catat perubahan mental, turgor kulit, hidrasi membran mukosa.


·   Ukur / hitung masukan, pengeluaran, dan keseimbangan cairan. Catat kehilangan tak tampak


·   Timbang BB tiap hari



·   Kolaborasi :
·   berikan cairan IV dalam observasi ketat atau dengan alat kontrol sesuai indikasi.
·   Awasi atau ganti elektrolit sesuai indikasi




·   Kaji integritas kulit, catat perubahan pada turgor, gangguan warna, hangat local, eritema, ekskoriasi.

·   Reposisi secara periodic dan pijat permukaan tulang apabila pasien tidak bergerak atau ditempat tidur.

·   Anjurkan pemukaan kulit kering dan bersih. Batasi penggunaan sabun.



·   Bantu untuk latihan rentang gerak.

·   Kekurangan atau perpindahan cairan meningkatkan frekuensi jantung, menurunkan TD, dan mengurangi volume nadi
·   Kekurangan cairan dapat diidentifikasi dengan penurunan turgor kulit, membram mukosa kering
·   Memberikan informasi tentang status cairan umum. Kecenderungan keseimbangan cairan negatif dapat menunjukkan terjadinya defisit.
·   Perubahan cepat menunjukkan gangguan dalam air tubuh total.

·   Memperbaiki atau mempertahankan volume sirkulasi dan tekanan osmotik.

·   Elektrolit khususnya kalium dan natrium mungkin menurun sebagai akibat penurunan volume cairan

·   Kondisi kulit dipengaruhi oleh sirkulasi, nutrisi dan imobilisasi. Jaringan dapat menjadi rapuh dan cenderung untuk infeksi dan rusak.
·   Meningkatkan sirkulasi kesemua kulit, membatasi iskemia jaringan/ mempengarhi  hipoksia seluler.
·   Area lembab, terkontaminasi, memberikan media yang sangat baik untuk pertumbuhan organisme patogenik. Sabun dapat mengeringkan kulit secara berlebihan.

·    Meningkatkan sirkulasi jaringan, mencegah stasis.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar